★★初診 肌 総合 問診票★★

肌治療の総合問診票です。


 

あなたのお悩み□にレ点をつけてください。2 つ以上ある方は治療優先順位を書いてください。 ( )内に部位をご記入ください。例)顔・お腹
同意3 注意事項 1.紫外線を浴びるとかえってシミが濃くなったり、白い色抜け(白斑)がおこる可能性がありますので必ずSPF20以上の日焼け止めを使用して下さい。 2.パッチテスト(48H)で陰性でも使用していくうちに、副反応が出る場合があります。(発赤、腫脹 皮膚の剥離、白斑)その場合、直ぐに使用を中止して下さい。
相談料 3,150円をお支払い又は決済してください。  振込口座:三菱東京UFJ銀行 東京営業部 普通 4770527 パレスクリニック ハルヤマキイチ 又は、クレジットカード(Paypal)  
性別
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質問2:他院(クリニック・エステ等)での治療経験はございますか?
質問6:現在、服用中の薬はありますか?
質問8:薬のアレルギーはありますか?
質問9:現在、何か病気で通院されていますか?
03-3213-2867