top of page
各種問診票
ご来院前に下記の診療科目の問診票を選んで入力し送信してください。
※事前に、送信して頂ければ、当日のご記入が不要となります。
※オンライン診療の方も選択して、入力をお願いします。
医療レーザー脱毛 問診票
多毛症外来 問診票
肌の悩み 問診票
肌治療の問診票です。
顔、体の肌の悩み、希望治療器のある方含む
しみ、しわ、たるみ、にきび
毛穴、にきび痕、美白化
多汗症 ホクロ、赤ら顔、赤みなど
美容点滴・注射 （プラセンタ・各種ビタミン補給・肝 斑）
ネイル外来 爪白癬（爪水虫）問診票
頭髪 AGA 脱毛症 問診票
まつ毛治療薬（ルミガン、グラッシュビスタ）問診票
ED外来（勃起不全・勃起障害 バイアグラ レビトラ シアリス 処方 ）
メールが届かない場合、迷惑メールボックスや各種セキュリティ対策処理により、当院からの折り返しのご連絡ができない可能性がございますので、その場合はお手数ですが当院までご連絡をお願いします。
TEL 03-3213-2900 03-3213-2867
当院からの折り返しmail：biyou2867@palaceclinic.com
自動メール返信mail:palace.clinic.tokyo@gmail.com
ご来院当日をスムーズにするために。
※お知らせ パレスクリニックのLINE＠ 公式アカウントです。 ご登録頂ければ、2回目以降の予約ご連絡はLINEでご連絡させて頂きます。
bottom of page