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パレスクリニック　医療脱毛　問診票

★初診　診療録（医療レーザー脱毛　問診票・同意書）★

★こちらをご入力後に送信頂ければご来院当日のご記入が不要となります

★オンラインカウンセリングの方は、必ず3日までに送信してください

性別
当院をどちらでお知りになりましたか？
ご来院が最も可能な曜日
①主に脱毛したい部位は？ 必須項目
➁他のクリニック、エステサロンで過去 or 現在脱毛していますか？
②であるの方　今までに施術を受けた脱毛の種類を教えて下さい
インプラント、プレート、挿入物や、美容外科的注入箇所等がありますか？
③今までに下記の病気をされた事がありますか？ 必須項目
④ 現在処方されている薬はありますか？（内服薬、外用薬）
⑤薬のアレルギーはありますか？
⑥女性の方は、現在妊娠の可能性はありますか？
⑦肌質について
⑧最近、日焼けをしましたか？
※日焼けのある方
⑨あてはまるスキンタイプは？
日焼けした皮膚、色素沈着の強い皮膚である
⑩下記　皮膚炎の　ある　ない　をお答えください
ケロイド又は、ケロイド体質
活動型ニキビが
アトピー症状の強い皮膚炎
脱毛部位周囲に創傷がある
ヘルペス感染症
Ｂ型・Ｃ型肝炎に罹患したことがある
皮膚がん（悪性腫瘍）
ホクロが多い、刺青、アートメイク等をしている。　　　　　　　　　　これらはレーザーに対して強く反応しますので除去したくない方は、部位を必ず次の質問で記入してください。
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