top of page
パレスクリニック　医療脱毛　問診票

★★初診　診療録（医療レーザー脱毛　問診票・同意書）★★

★こちらをご入力、送信、頂ければ、ご来院当日のご記入が不要となります。

★オンラインカウンセリングの方は、必ず当日までに送信してください。

性別
当院をどちらでお知りになりましたか？
ご来意が最も可能な曜日
①当院で最初に脱毛したい部位、主に脱毛したい部位
➁他のクリニック、エステサロンで過去 or 現在脱毛していますか？
②であるの方　今までに施術を受けた脱毛の種類を教えて下さい。
※他院での美容外科的注入箇所や インプラント、プレートが
③今までに下記の病気をされた事がありますか？
質問6：現在、服用中の薬はありますか？
質問8：薬のアレルギーはありますか？

送信ありがとうございました

質問9：現在、何か病気で通院されていますか？
bottom of page